––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ŽIADOSŤ

O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU

A LEKÁRSKY NÁLEZ

Pečiatka

Deň podania žiadosti

LEKÁRSKY NÁLEZ NA ÚČELY POSÚDENIA
ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU	

PEČIATKA	Občiansky preukaz žiadateľa

číslo................................ séria .......................	

Rodné číslo žiadateľa: ....................................	

Žiadateľ:.....................................................................................................................................................................................................................

meno	priezvisko	(rodné meno u žien)	

Narodený: ..................................................................................................................................................................................................................

deň   mesiac	rok	miesto	okres	

Bydlisko:.....................................................................................................................................................................................................................

miesto	ulica	číslo	PSČ	okres	

I. Anamnéza:

a)	osobná (rodinná, pracovná, so zameraním na zdravotné postihnutie, spôsob liečby, hospitalizáciu,...) :

b)	subjektívne ťažkosti:	

II. Objektívny nález (status praesens generalis,v prípade orgánového postihnutia i status praesens localis):	

Výška : Hmotnosť: BMI:

TK:

P:	

Habitus: Orientácia: Poloha:

Postoj:

Chôdza:

Poruchy kontinencie:	
II.A*

Pri interných ochoreniach uviesť fyzikálny nález a doplniť výsledky odborných vyšetrení, ak nie sú uvedené v priloženom náleze to znamená

−	pri kardiologických ochoreniach funkčné štádium NYHA
−	pri cievnych ochoreniach končatín funkčné štádium podľa Fontainea
−	pri hypertenzii stupeň podľa WHO
−	pri pľúcnych ochoreniach funkčné pľúcne vyšetrenie ( spirometria )
−	pri zažívacích ochoreniach ( sonografia, gastrofibroskopia, kolonoskopia a ďalšie )
−	pri reumatických ochorenicah séropozitivita funkčné štádium
−	pri diabete dokumentovať komplikácie ( angiopatia, neuropatia, diabetická noha )
−	pri zmyslových ochoreniach korigovateľnosť, visus, perimeter, slovná alebo objektívna
audiometria
−	pri psychiatrických ochoreniach priložiť odborný nález
−	pri mentálnej retardácii psychologický nález z vyšetrením IQ
−	- pri urologických ochoreniach priložiť odborný nález
−	pri gynekologických ochorenicah priložiť odborný nález
−	pri onkologických ochoreniach priložiť odborný nález s onkomarkermi, TNM klasifikácia
−	pri fenylketonotúrii a podobných raritných ochoreniach priložiť odborný nález
*lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia fyzickej osoby, nevypisuje sa fyziologický nález	II.B*

Pri ortopedických ochoreniach, neurologických ochoreniach a poúrazových stavoch

a) popísať hybnosť v postihnutej časti s funkčným vyjadrením ( goniometria v porovnaní s druhou stranou )

b) priložiť ortopedický, neurologický, fyziatricko – rehabilitačný nález ( FBLR nález ) röntgenologický nález ( Rtg nález ), elektromyografické vyšetrenie ( EMG ), elektroencefalografické vyšetrenie ( EEG), výsledok počítačovej tomografie (CT), nukleárnej magnetickej rezonancie (NMR),denzitometrické vyšetrenie, ak nie sú uvedené v priloženom odbornom náleze.

*lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia	

Diagnostický záver ( podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb s funkčným vyjadrením )

*    Prílohy pre žiadateľa o pobytovú formu sociálnej služby:
a)  popis rtg snímku pľúc nie starší ako 1 mesiac. V prípade ochorenia hrudných orgánov musí sa priložiť i vyjadrenie príslušného odborného lekára pre choroby pľúc a tuberkulózy
b)zvlášť psychiatrické vyšetrenie
c)výsledky vyšetrenia na bacilonosičstvo, BWR

Iné údaje:

Dňa: .................................................................	pečiatka	podpis ošetrujúceho lekára

(menovka)

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.